SISÄLTÖ
Joskus huomaamattomat ja vähäiset oireet voivat viitata vakaviin terveysongelmiin. Niitä ei pidä aliarvioida. On hyödyllistä tuntea ne ja ottaa ajoissa yhteys lääkäriin. Varsinkin kun se voi koskettaa kaikenikäisiä ihmisiä.
Dysfagia (latina phagia – syöminen, dys – vaikeus) on nielemishäiriö, joka vaikeuttaa syömistä ja äärimmäisissä tapauksissa tekee sen mahdottomaksi. Tämä oire esiintyy monilla potilailla melko usein, toisin kuin voisi kuvitella, ja voi johtaa muun muassa nestehukkaan ja aliravitsemukseen. Siksi välitön puuttuminen on tärkeää, mukaan lukien ravitsemushoito.
Nielemisliike koostuu tahdonalaisesti käynnistetystä suullisesta vaiheesta ja ihmisen tahdosta riippumattomasta nielu- ja ruokatorvivaiheesta. Ensimmäinen vaihe on ruoan murskaaminen, pureskelu ja sekoittaminen sylkeen, jotta se kulkee helposti ruokatorven läpi. Ruoka siirtyy kielellä nieluun, sitten pehmeä suulaki supistuu ja kurkunpää sulkeutuu (tämä estää ruoan takaisinvirtauksen nenän kautta ja ruoan mahdollisen pääsyn hengitysteihin). Ruoka kulkee ruokatorveen ja peristalttisten aaltojen ansiosta mahalaukkuun. Ruokatorven ala- ja yläosan tehokas toiminta estää ruoan takaisinvirtauksen mahalaukusta ruokatorveen.
Dysfagiassa on kaksi tyyppiä:
- orofaryngeaalinen dysfagia (tunnetaan myös ylä- tai esiruoansulatusdysfagiana) - vaikeuksia esiintyy ennen kuin puraisu saavuttaa ruokatorven, muutama sekunti syömisen jälkeen. Syynä on 80 % tapauksista neurologiset ongelmat, harvemmin pään ja kaulan alueen neoplastiset muutokset.
- ruokatorven (ala) dysfagia - vaikeuksia esiintyy, kun puraisu kulkee ruokatorven läpi. 85 % tapauksista johtuu ruoansulatusjärjestelmän sairauksista. Tämän tyypin sisällä on myös:
- mekaaninen dysfagia - johtuu ruokatorven valtimontilan liian pienestä leveydestä ja puraisun koon väärästä suhteesta ruokatorven leveyteen. Jos ruokatorven poikkileikkaus on alle 25 mm, dysfagia voi esiintyä, kun taas dysfagia on pysyvä oire, jos ruokatorven valtimontilan leveys ei ylitä 15 mm.
- funktionaalinen dysfagia - sen syynä on peristaltiikan häiriö (motiliteetti), eli epänormaali puraisun liike ruokatorvessa mahalaukkuun.
Dysfagian oireet ja erot odynofagian ja kurkunpallon välillä
Potilaat kuvaavat dysfagian oireita siten, että ruoan pala pysähtyy, jää kiinni tai tarttuu ruokatorven seinämään. Heillä on tunne, että ruoan kulkureitille mahalaukkuun on muodostunut este. Lisäksi nielemisen aloittamisessa voi olla ongelmia (tämä koskee orofaryngeaalista dysfagiaa).
Dysfagiaan voi liittyä myös yskää nielemisen yhteydessä tai yöllistä yskää, ruoan röyhtäilyä nenän kautta, käheyttä (pitkäaikainen käheys ilman samanaikaista flunssaa), sulamattoman ruoan röyhtäilyä, kovaa nielemistä tai pahanhajuista hengitystä. Samanaikaisesti on huomattava, että potilaat eivät tunne kipua nielemisen aikana. Nielemiskipua kutsutaan odynofagiaksi. Dysfagia ja odynofagia voivat esiintyä samanaikaisesti tai itsenäisesti.
Potilailla ei ole muita vaikeuksia kuin nieleminen. Kurkunpalloksi, aiemmin myös hysteeriseksi globukseksi (Globus hystericus) kutsutaan yleensä tunnetta kurkun ahtaudesta, kutinasta tai vierasesineen tunteesta kurkussa. Tämä oire ei kuitenkaan häiritse nielemistä eikä yleensä liity muihin sairausoireisiin. Kurkun diagnoosi tehdään vain sulkemalla pois orgaaniset patologiat kurkussa ja ruokatorvessa.
Dysfagian diagnoosi
Diagnoosissa on tärkeää tehdä asianmukainen anamneesi ja selvittää, minkä tyyppisistä ruoista dysfagia johtuu, kuinka kauan se on kestänyt ja onko se ilmaantunut äkillisesti. Jos näin on, se voi viitata rengasrakenteen muodostumiseen ruokatorvessa, kuten Schatzkin rengas – kuiturengas ruokatorven ja mahalaukun liittymäkohdassa. Jos oire pahenee, kiinteän ruoan nielemisvaikeudet lisääntyvät, mikä voi viitata pahanlaatuiseen kasvaimeen tai refluksitaudin aiheuttamaan ahtaumaan. Samoin ruokatorven muutokset, jotka kaventavat sen valoa: hyvänlaatuiset, pahanlaatuiset, tulehdukselliset, sädehoidon jälkeiset haavaumat, divertikkelit sekä ruokatorven sisäiset renkaat ja kalvot.
Hyvin tehty anamneesi mahdollistaa dysfagian oikean lääkäridiagnoosin jopa 80 %:ssa tapauksista. Pelkästään kiinteän ruoan nielemiseen liittyvä dysfagia viittaa todennäköisesti mekaaniseen tukokseen. Toisaalta kiinteän ja nestemäisen ruoan nielemiseen liittyvä dysfagia voi viitata lihas- ja hermohäiriöihin.
Lisäksi diagnoosissa tulisi kiinnittää huomiota lisäoireiden esiintymiseen, kuten polttava tunne ruokatorvessa, yskä, ruoan röyhtäily asennosta riippuen tai toistuva keuhkokuume.
Yksi seulontatesteistä, joilla dysfagiapotilaat voidaan tunnistaa, on vesinielutesti (BSE-Bed-Side). Nielemisen arviointi tai testiaine (esim. Gugging nielemisen seulonta GUSS tai tilavuus-viskositeetti nielemistesti V-VST) eri tilavuuksilla. Seuraava vaihe on aspiraatioriskin arviointitesti, arviointi PAS-asteikon mukaan – kontrastin tunkeutumisen aste hengitysteihin tai FEDSS-asteikon mukaan – toistuvan intubaation riski.
Dysfagian syyt
Dysfagian syyt ovat hyvin monimutkaisia ja voivat vaikuttaa moniin ihmisen kehon toimintoihin. Näihin kuuluvat:
- poikkijuovaisen ruokatorven lihaksiston sairaudet,
- neurologiset sairaudet (esim. aivohalvaus, Parkinsonin tauti, multippeliskleroosi, polyneuritis) – tätä dysfagian tyyppiä kutsutaan neurologiseksi dysfagiaksi,
- erilaiset patologiat suussa ja nielussa, kaulassa ja niskassa,
- yläruokatorven sulkijalihaksen toimintahäiriöt,
- laajentuneet imusolmukkeet,
- kilpirauhasen sairaudet,
- kaulan osteoartikulaarisen järjestelmän muutokset,
- skleroderma ja siihen liittyvät ihomuutokset,
- neuromuskulaariset sairaudet (myasthenia, botulismi),
- (Lihasdystrofia, dermatomyosiitti, sarkoidoosin, amyloidoosin, aineenvaihdunta- tai steroidimyopatioiden yhteydessä),
- vaikeasti hoidettavat infektiot aids-potilailla sekä Kaposin sarkooman tai lymfoomien esiintyminen tämän taudin aikana,
- tahallisesti tai vahingossa nielty vierasesine
- Ruokatorven motiliteettihäiriöt,
- Ruokatorven rakenteen vaurioituminen intubaation, sairauden, palovammojen, leikkauksen tai adjuvanttihoidon (sädehoito) seurauksena,
- Lääkkeet: kolinolyyttiset aineet (butyylibromidi hyoskiini), opioidit, trisykliset lääkkeet, masennuslääkkeet, lihasrelaksantit, anxiolyyttiset lääkkeet.
Lisäksi äkillinen painonlasku, yli 50 vuoden ikä, alkoholin väärinkäyttö ja tupakointi lisäävät nielemishäiriön riskiä.
Nielemishäiriön komplikaatiot
Nielemishäiriön pahimmat komplikaatiot ovat aspiraatio tai tukehtuminen ja aspiraatiopneumonia. Muita komplikaatioita voivat olla potilaan useammin tarvittava intubaatio ja trakeotomia (erityisesti teho-osastoilla). Lisäksi nielemishäiriö lisää potilaan kuolemanriskiä. Muita yleisiä nielemishäiriön komplikaatioita ja siitä johtuvaa vähentynyttä ravinnon saantia ovat aliravitsemus ja nestehukka, mikä johtaa pidempään sairaalahoidon kestoon, hoitokustannusten kasvuun, huonompaan ennusteeseen ja useammin hoito- ja hoivapaikkoihin siirtymiseen.
Nielemishäiriön hoito
Nielemishäiriön hoidon tavoitteena on estää aspiraatio (tukehtuminen, vahingossa hengittäminen juomisen tai syömisen yhteydessä) ja sen komplikaatiot (mukaan lukien akuutti hengitysteiden tukkeutuminen). Hoito tähtää sopeutumiseen, kompensaatioon tai kuntoutukseen ja riippuu nielemisvaikeuksien vakavuudesta. Kevyt ruokavalion muutos riittää. Vaikeammissa tapauksissa voi olla tarpeen kosteuttaa nenän limakalvoa tai käyttää keinotekoista sylkeä.
Neurogeenisen nielemishäiriön yhteydessä voi toisin kuin muissa muodoissa esiintyä syljen liikatuotantoa, joka voi aiheuttaa tukehtumisen, mikä äärimmäisissä tapauksissa voidaan estää vain kirurgisella toimenpiteellä. Toinen tämän tyyppisten oireiden hoitomenetelmä on neurostimulaatio, esimerkiksi PES-menetelmällä tehdään 10 minuutin stimulaatio kolmen päivän ajan.
Fysioterapeutin valvonnassa voit vaikuttaa nielemisrefleksin stimulaatioon myös aterian aikana muuttamalla kehon asentoa ja asettamalla pään suhteessa kehoon.
On myös hyödyllistä lopettaa tupakointi ja kahvinjuonti, koska ne vaikuttavat negatiivisesti nielemisprosessiin, esimerkiksi aiheuttaen ruokatorven alaosan sulkijalihaksen liiallisen rentoutumisen.
Nielemishäiriön lääkehoito toteutetaan vain, jos esiintyy gastroesofageaalinen refluksitauti tai ruokatorven sulkijalihaksen tonuksen häiriöitä muiden sairauksien yhteydessä.
Morphologisten muutosten aiheuttaman nielemishäiriön yhteydessä käytetään endoskooppisia menetelmiä ruokatorven valikoiman laajentamiseen tai proteesin asettamiseen tai neoplastisten leesioiden yhteydessä brachyterapiaa.
Ravitsemushoito dysfagiassa
Ruokavalion muutos dysfagiapotilailla riippuu intoleranssin aiheuttavan ruoan tyypistä. Jos dysfagia johtuu nestemäisten ruokien nauttimisesta, ruokavalion tulisi olla konsentroitua. Tässä tapauksessa markkinoilla olevat valmisteet, jotka muuttavat nesteiden koostumusta ja muodostavat eräänlaisen hyytelön, toimivat hyvin. Myös esimerkiksi mehujen konsentrointi perunajauhoilla tai yksinkertainen hyytelön valmistus toimii hyvin. Potilaiden, joilla dysfagia ilmenee kiinteiden ruokien nauttimisen seurauksena, tulisi syödä sekoitettuja, murskattuja ruokia, joilla on puuromainen koostumus. Äärimmäisissä tapauksissa, kuten nielemisvaikeuksissa, ruokavalio on tarpeen esimerkiksi nielemisputken kautta riippumatta ruoan koostumuksesta. Tämä on tarpeen aliravitsemuksen ja kuivumisen sekä niiden vaikutusten, kuten pidemmän toipumisajan, ehkäisemiseksi.
Tarjottavien ruokien tulisi stimuloida suun limakalvon reseptoreita ja tukea nielemisrefleksejä. Potilaalle tarjottavan ruoan tulisi olla oikein maustettua ja aromaattista, jotta peristalttisia refleksejä voidaan stimuloida myös hajun avulla. Huomioi, että potilailla, joilla on dysfagia ruokatorven muutosten seurauksena, ruoan tulisi olla aromaattista, mutta samalla se ei saa ärsyttää ruokatorven seinämiä. Myös sädehoidon jälkeisissä nielemisvaikeuksissa tällainen lähestymistapa on tarpeen, koska liian voimakkaasti maustetut ruoat voivat ärsyttää potilasta ja aiheuttaa oksentelua, mikä lisää aliravitsemuksen riskiä. Joka tapauksessa ruoan lämpötilan tulisi olla kohtuullinen.
Myös peristalttiset liikkeet, joita aiheutuu jäänpalojen, pakastetun hedelmän tai purukumin imeskelystä, voivat olla hyödyllisiä.
Nutridrinkit ja muut korkeaosmolaariset tuotteet mahdollistavat suuremman kalorimäärän tarjoamisen pienessä tilavuudessa, ja niillä on lisäksi löysän hyytelön koostumus, mikä tekee niistä ihanteellisia dysfagiasta kärsiville.
Yhteenveto
Dysfagia on lääketieteellinen termi, joka tarkoittaa mekaanista, toiminnallista, neurologista tai rakenteellista nielemishäiriötä. Pitkittyneet nielemisvaikeudet sekä kiinteän että nestemäisen ruoan kanssa lisäävät riskiä mm. aspiraatiopneumoniaan, aliravitsemukseen, kuivumiseen, huonompaan ennusteeseen, ja ne tulisi ottaa lääkärin arvioitavaksi. Hoidon perusta on ruokavalion muutos, nestemäisen ruoan konsentrointi sekä kiinteän ruoan sekoittaminen ja jauhaminen. Jäänpalojen, pakastetun hedelmän tai purukumin imeskely voi auttaa. Jos potilas ei pysty saamaan riittävästi kaloreita syömästään ruoasta, voi olla hyödyllistä ottaa käyttöön korkean osmolaliteetin valmisteita.
